美国家庭医生谈体检，中美的差别在哪里！
2017-03-01 体检中心主任之家
来源：网易健康（jkyoutaidu）
前言
人们对于美国医疗的了解往往在于它的高端。其实美国医学的先进更在于它的精髓：脚踏实地、质朴、谨慎和创新。没有坚实的基础，任何辉煌的建筑都是不稳的。
体检是医疗服务的基础，是发现疾病，诊断疾病的第一步。家庭医生在疾病的预防，发现，诊断，治疗，转诊，随访等各个环节都非常重要。
那么，科学的体检该怎样做？ 需要查些什么？又该怎么查？我们来听听美国资深家庭医生的建议。感谢好友刘岩医生。
我在美国做家庭医生，工作中收到来自于中国的医疗求助最多的就是健康体检报告，大概一个月会收到1、2份。每次看到来自中国厚达几十页的体检报告以及最后的评述，心情很是复杂。
在美国，体检大致分两种，一种是有主诉的体检，比如病人有发烧、感冒、咳嗽等显著症状，需要做相应的检查。
另一种是病人没有任何主诉，也就是我们常说的健康体检，更多出于预防目的，有时候人们说体检其实大多是指健康体检。
健康体检的项目的选择,由谁来定？
健康体检跟疫苗一样，是很严肃的事。当患者没有主诉，要求健康体检，作为家庭医生，要平衡其中的关系，既确保提供的建议不能遗漏，又避免给病人带来过度伤害。
这是非常难的抉择，但作为医生，再艰难都要做好平衡，帮助病人做出合理的推荐。
美国这边，所有医生工作按照循证医疗为基础，体检亦是如此。究竟该查什么，怎么查，按照患者的年龄、身体情况做决定，而非按财力、花费等其他任何名义。
美国有一个义务的服务小组：美国预防工作小组，里面的医生和流行病学专家们根据现有发表的研究文献做出最终的统计学分析以此做出最终的推荐。
预防工作小组指南把先在可能的一些检查项目推荐分为ABCDI五个等级：
A：强烈推荐；
B：推荐，程度低于A；
C：可以推荐，不会给病人造成太大伤害，但只针对部分检查者；
D：坚决不推荐，反对任何人筛查；
I：目前没有研究得出确切结论。
到目前，指南共做出了96项推荐。按照年龄、性别、目的、各系统疾病，如肿瘤、心脏病、发育等，相应体检推荐都可以查得到。衡量自己年龄、身体条件，推荐做什么健康体检，不推荐做哪项健康体检，一目了然。
健康体检查什么？
健康体检可以按照年龄阶段、各个系统疾病筛查、病人所需要求、特殊人群等标准分类。特殊人群像学生、运动员、飞行员、汽车驾驶员等，这些在美国都需要专门的体检。
其中，按年龄阶段来做健康体检是最重要的。作为一个家庭医生，要覆盖一个家庭所有年龄层的人，从没出生到老年，都要做相应的检查。
下面介绍一下不同年龄段要做的健康体检，因为章节的需求，只在这里做概况的介绍，会在以后逐步做详尽的介绍。
1、孕前体检准备
一般，家庭医生要帮助病人选择一些孕前体检项目。如全身的体格检查包括乳房，阴道检查、宫颈涂片、血压、血糖等全身各个方面。孕期维生素需在孕前3个月就要开始。
各种遗传病的筛查也应予以关注。需要戒除不良习惯。对已服用的药物做是否合适于孕期的评断，比如病人已有高血压，选用适合孕期的高血压药物。
2、孕期体检
分清楚自然受孕或辅助怀孕。现在在美辅助怀孕的基因筛查，比如ＰＧＤ做得很好。
从受孕的第一天起，病人的心理和生理都会遇到很多的改变。一声要在孩子未出生之前做好准备，一个好的孕期可以保护好婴儿和妈妈。
全科家庭医生可选择做孕期体检。那么好的产检细微至指导哺乳得选择，小儿座椅的购买，以及防止孕期以及产后的抑郁症。
3、新生儿健康体检
在美国，新生儿体检可由家庭医生来做。新生儿体检最主要的是发育问题，如有没有畸形，眼睛、耳朵，从头到脚，各个发育器官、生殖器官，都要检查。
另外，还要考虑新生儿是否属于早产，是臀围还是正产体位，有没有进行听力实验，一些代谢疾病的筛查等等。
4、儿童健康体检
从出生开始，常规健康体检一般分为几个时间段：3-5天、7-14天、1个月、2个月、4个月、6个月、9个月、12个月、15-18个月、2-21岁基本每年做一次。
主要内容是预防：疫苗、营养、安全、家庭学校随访；生长发育：生理、心理、学习。
儿童健康体检不仅仅打疫苗、查发育这么简单，有时中国医生会忘记安全教育预防。
生长发育一定要包括生理、心理和学习多个方面。在青春期不要忘记性病的筛查，安全的性行为。心理疾病要包括抑郁症等的筛查。
5、成人健康体检
在美国，按照体格标准和现在的指南大致分为这几个阶段：19-39岁、40-49岁、50-65岁、66-75岁、76岁以上。
除了按年龄阶段分，还可按系统疾病、特殊行业人群需求来分，美国每年都要做儿童、学生的体检，重点检查发育问题。运动员、飞行员也都需要专门的体检。
美国成人体检的内容很多样化，首先要听取病人主诉，制定不同的体检方案。
像慢性病的危险因子：三高 （高血压，高血脂，高血糖）、肥胖、生理体征、吸烟等；
癌症的筛查：皮肤癌、肺癌、乳癌、宫颈癌、结肠癌、前列腺癌等；
骨密度：筛查起始的年龄段是根据家族史而定；动脉瘤：吸烟者动脉瘤的筛查等。
采集病人家族史、病史时，人种不同侧重点也不同，国内胃癌、肝癌发病比例高，乙肝感染率很高。
所以美国指南推荐，来自于高发危险地区人群，先重点查这些高发疾病。
美国体检流程是什么？
美国，一般都是主管医生或家庭医生来做健康体检，一般很少做第三方体检。除了一些特殊的人群，比如飞行员、驾驶员等，要做特殊的第三方体检。
一般健康体检是40分钟左右。主要流程是：
首先花几分钟熟悉患者，互相介绍，熟悉患者基本情况
紧接着采集病史、家族史、药物等列表
之后依次是系统回顾，因为健康体检，病人一般没有主诉，为了避免遗漏，要主动询问病人有没有头疼、耳朵疼痛、脖子、胸部、腹部疼痛等明显的症状
体格检查
辅助检查（化验、影像等）
器械检查
辅导教育，体检结果出来了，对检查者进行辅导教育
随访及处置，每做一项化验检查前，医生都要想到结果出来后，处理方法是什么。
美国癌症筛查什么样？
美国预防工作小组指南目前共96项体检推荐，癌症大概有19项。
举几个例子，比如说直肠癌筛查，50－75岁推荐级别是A ，76-85岁是C ，也就是医生要和病人沟通，权衡做这项检查的利弊。85岁以上不建议筛查。
对没家族史的患者的筛查，大概十年年左右筛查一次。美国这边也是一般用便潜血、结肠镜等手段筛查，最新的技术比如胶囊镜等，现在没有确切证据证明其利弊。
如果有结肠息肉、家族史的患者，有不同筛查的指南。如果第一次检查出结肠息肉，接下来的筛查目的也不一样。
再说前列腺癌的筛查争议。
目前美国预防工作小组给出的推荐级别是D，也就是不推荐筛查。但是美国泌尿科协会提出不同的看法，协会认为40岁－54岁推荐级别是C，医生和病人一起探讨。
55－69岁是B，推荐筛查。70岁以上，如果健康条件很好，是C推荐。我对于这项检查，一般是遇到有家族史的病人，要筛查，没有家族史会跟病人讨论，分析利弊。
利就是能早期发现；前列腺活检有可能造成感染，这就是弊。我曾经有个病人，做前列腺活检，造成重度感染到休克，甚至住进ICU。
国内的人都很关心癌前基因检测和肿瘤标志物筛查。这同样可以在美国预防工作小组官网上查到。
以乳腺癌举例，常见的BRCA1、BRCA2基因。如果病人有显著的乳腺癌家族史，那么这两个基因的筛查是B级推荐。
如果一个健康的人没有任何家族史，身体也没有异样，是D级推荐，坚决不建议做，会给病人造成过度伤害。
此外，像影像学筛查争议，比如B超、颈动脉筛查、PET-CT等。
大家对待这些新技术，要以循证医学为基础。PET-CT没有流传的那种放射伤害无比大，但是它是也有一定的副作用，会给病人带来不同程度的放射损伤。
而且PET-CT主要用于恶性肿瘤已经确诊后的分级诊断，不能作为原始健康体检用。现在很多体检套餐里都有这一项，我的看法是，作为一名医生，遵从职业要求，谨慎地给病人开具此项检查。
中美体检的不同
中美体检的不同归纳起来大概有这么几点：
第一，指南的制定，要根据医学统计做出循证指南，在美国是预防工作小组来制定指南，这不是一个政府的组织，而是一个公益组织。全体医生义务工作，把统计工作做好，做出指南。
第二，指南的实施，医生和患者对指南的认识程度和在实践中的应用.
第三，法律监管，在美国，一旦给病人做了不必要的检查，发现病人有不良效果，可能要付法律责任。
比方说，你给病人做了一个PET-CT，发现病人有肺部结节，后续又做了很多伤害性的措施，将来病人出现健康问题，在法律面前，这个医生将处于不利位置。
过度检查，过度治疗给病人带来了很多不必要的伤害，这也是医生最大的思索。
第四，最后一点，也是非常重要的一点，体检后的随访处置。这点美国做的比中国好一些。
很多时候，我们重视高端科学，却忘记最基本的事情。用先进的技术手段帮助病人发现问题，这只是第一步，关键是怎么解决问题。
比如有病人发现自己癌症基因报告上很多指标偏高，这个不能确切说明有什么问题，但却不能置之不理。我们要分析这些指标，抓住指标异常的端倪，必要时利用一些检查，明确这个受检者到底有没有肿瘤危险。
随着来美国旅居的中国人越开越多，作为全科医生，我手里接到的来自国内的全身健康检查报告也越来越多。很多报告不规范、不完善。
一句简单的话，缺乏正确的科学依据，有时该检查的没查，不该检查的随便就检查。
医学首先是一种科学，它有很严谨的医学科学依据，任何一项的医学检查都有它的理论基础。
比如，一个健康而没有任何主诉的人是否应查血常规？尿常规？
美国的医学不仅仅是人们印象中的高端，更多的是科学的严谨精神。所有的医学实践都是有根有据。
中美体检间最大的区别也许不在于检查技术的先进程度，而在于体检背后严谨的循证医学基础和人性化处置。中国要建立循证医学为基础的行医指南，任重而道远。
结束语
健康体检 艰难的平衡
作为医生，在我们开出检查单据后，要想两个问题。一个是这个检查会给病人带来多大意义，同时，我是否能解决假阳性、假阴性问题。任何的筛查方法都有假阳性、假阴性。
健康体检不想遗漏一个问题，也不想给病人造成任何一个损伤。这是个艰难的选择，医生必须要面对。
总之，健康体检要在家庭医生指导下，根据当前的指南，结合病人情况，列出具体的体检方案。
我们尊重指南，但不能一成不变。医生要思考，病人要和医生紧密合作。
所有的健康体检，最终都要解读和随访。在求医的过程中，我觉得医生和病人关系就像谈对象，不能说好或坏，只能说适合不适合。找到适合自己的医生，也是健康医疗的关键。
常见问题解答
1、怎么看待国内体检套餐流水式检查？
套餐是可以有的，但是套餐是针对各种年龄段，根据家族史决定。
任何体检都不能和金钱挂钩，要根据病人年龄、家族史、病人具体症状等体检。不能用金钱衡量一个体检套餐。
2、美国精准医学的动态，比如ＤＮＡ序列测序等现状
都在分析的阶段。还没有应用到临床。
3、体检后的干预措施如何展开？
一般情况下，做完体检，医生会跟病人坐下来讨论，制定下一步措施，美国这边转诊更顺畅些。体检之后的解释，随访和干预也是体检中最重要的一环。
在美国作为主诊医生，你必须为病人找到下一步的处理方案，不能只是将体检报告交到病人的手中便结束，如果你不能处理，你必须转诊病人至能够处理的专科医生手中。
4、美国人每年都体检吗？是在第三方机构做还是在医院？
健康保险涵盖了每年一次的健康体检。美国除了特殊体检，剩下的很少在第三方机构做，都是在自己医生那里检查。
5、美国体检行业，医保买单吗？体检套餐费用通常是多少？
很多都是用自己的医疗保险，除非是特殊行业体检，保险一般都会报销。 医生一个小时的诊费约300美元，不包括检查，之后的诊疗另算。